منشور رقم ((3))


خطط العلاج المقترحة للحوادث التي تتعرض لها الاسنان اللبنية وتتسبب تحركها من مكانها او اهتزازها...
تابع المنشورات التالية والتحديثات التي قد تكون مابين 3_4 تحديثات في المنشور.


بسم الله والصلاة والسلام على نبي الله صل الله عليه وعلى آله وصحبه وسلم...


في يوم من ذات الاياييم، وانا بالعيادة دخل عليا شاب بعد مازبط باب العيادة 😂... وهو يصيح الحقوا بنتي سنونها كلها تكسرت وجا وبيده سن من الاسنان ويقول في سنة ثانية ماهليش دورت عليها ومالقيتها!!


البنت تبكي طبعا، وبعد المعاينة الاولية لا كسور في الوجه وقامت تمشي عادي وابوها يقول ان سلوكها طبيعي يعني مش خاملة ولا متشنجة ولا شي غريب وفي قليل دم يخرج من منطقة الاسنان والشفة في الفم فقط... القصة وما فيها ان البنت كانت تسوق سييكل بيدل (دراجة) وعاده اول مرة لها فهرولت واصطدمت بجدار منزل 😔...


عمرها 5 اعوام... ايش تتوقعوا اكثر نوع من نواتج حوادث الاسنان بيكون حصل او حصلوا لها؟


تحديث رقم 1# 


بما انه الوضع كله كورونا ومكرونة وقت طبيخ يعني  فبكمل مع نفسي...
اغلبية المشاكل الي ممكن تحصل في الاسنان اللبنية تتركز في اهتزاز الاسنان او خروجها من موقعها او حتى انغراسها اكثر في العظم، وهذا من رحمة رب العالمين فعظام الاطفال تكون اكثر ليونة لكبر مساحة نخاع العظم وعدم نضوج العظم وتكلسه بشكل مضاعف مايسمح بان يمتص العظم الصدمات وكانما السن مغروسة في فك مطاطي يمتص اغلب الصدمات وهي كثيرة ولكن تظهر المشاكل في الحوادث الكبيرة غالبا ...


 وهنا في مثل هكذا حالة لطفلة بهذا السن نتوقع كل الاحتمالات ولكننا نهتم اولا بالنتائج التي ترتبط بتغير موقع السن او خروجه او انغراسه ثم مباشرة الاسنان التي ربما انكسرت وغالبا هذا يحدث بشكل بسيط جدا ونعالج اول شيء العصب المكشوف والباقي يمكن ان يؤجل الى ان يهداء الطفل وتخف اعراض الصدمة ... 

تحديث رقم 2#


لما فحصنا الزعموطة لقينا التالي اولا كل الاسنان اللبنية العلوية موجودة ماعدى سنتين الي هم على الجنب اليمين القواطع الاثنين Incisors، واحد منهم احضره ابوا النونية وطبعا لحظة وصول السن غسلناه جيدا بالماء عشان نشيل اي اوساخ وحفظناه في محلول خاص حتى نباشر في اعادته ان كان السن يفترض به ان يعاد الى الفم...


 ولقينا فراغ فيه دم مكان، عند استكمال المعاينة لقينا ان الناب من نفس الجانب بارز اكثر من اللازم ولا يطابق شكله الناب في الجانب الاخر وفيه حركة واضحة وهناك دم في منطقة الجيب اللثوي للناب...

 في الجانب الايسر لقينا ان القاطع الوسط بارز عن القاطع الثاني بجانبه ويتحرك عند لمسه ذهابا وايابا بينما القاطع الثاني ثابت بشكل ويظهر وكانه غير مكتمل النمو؟ كانما نصفه مطمور في اللثة وهناك دم خفيف جدا يظهر من منطقة الجيب اللثوي...

 بعدها نرى ان الناب الايسر يهتز بشكل ضئيل جدا وهناك دم حولين الجيب اللثوي ولكن واضح انه في موضعه الطبيعي ولكن هناك جزء بسيط من رأس الناب قد انكسر وغالبا هو جزء من المينا او مينا وقليل من عاج السن... 

الاسنان السفلية لن نتكلم هنا الان... 
في كل ماسبق تفصيله في مجموعة كبيرة من نواتج الحوادث حصلت مع الطفلة :
ومنها : كما ذكرت زميلتنا Avulsion و Intrusion ونضيف عليهم Luxation و subluxation، ونضيف عليها حدوث كسر في احد الاسنان... يعني ماشاء الله البنت خلصت فصل الحوادث كلها بالفك العلوي فقط  ... 


لاحقا ببداء ارص العلاجات المقترحة للطفلة  الي عمرها 5 اعوام، واحط في بالي انه كل هذا يتم عمله في اسرع وقت وبهدوء وان كنت في مشفى ممكن كتابة مسكن لتشربه وان ماكانت تستطيع فحقن لتخفيف الالم ونجهز انفسنا لتطبيق التخدير الموضعي لعمل الازم مع الطفلة بعد تنظيف الشفايف والفم من الدم وتهدأة الطفلة جيدا 


الصور المرفقة تشابه وضع الحالة حقنا .. في اسنان مش موجودة .. اسنان طويلة وفي دم حولين عنق السن، واسنان غائرة في اللثة وحولين الثة في دم واسنان نافرة او بارزة عن موقعها الطبيعي ... استراحة ونواصل 


تحديث رقم 3#
هذا رابط للبرتوكول الامريكي لعلاج الاسنان اللبنية في حالات الحوادث، وستجدون فيها ملف PDF، بإمكانكم تحميله واتباعه ففيه لب الموضوع بس بالعنجليزي يا فتحي 🤣


https://www.aapd.org/research/oral-health-policies--recommendations/guidelines-for-the-management-of-traumatic-dental-injuries-in-the-primary-dentition/
.. 


اولا وقبل كل شي معانا سن في يد والد الطفلة نظفناه اول ما دخل العيادة وحفظناه وغالبا التمريض هو من فعل هذا الشيء تحسباً من ان تكون السن دائم ويجب ان نعيده الى فم الطفلة، لكن الطفلة ذات الخمس اعوام لا تمتلك اسنان دائمة في فمها فهذا السن غير دائم... وهنا لن نعيد السن الى اي تجويف فاقد لسن لبني ...

 وطبعا ضروري نعمل اشعة عشان نتأكد اولا من ان السن او القاطع الاخر المفقود غير مغروس بالكامل او انه ربما انكسر تاج السن وتبقى الجذر ... يعني نعمل فلم اشعة واحد بحكم ان السنتين بجانب بعض لنتأكد من ان التجويف لا يحتوي على اي جذور او ان هنالك قاطع منغرس بالكامل بداخله... هنا نكون عرفنا انه مافيش علاج لأي سن لبني حصله Avulsion، يعني طار من مكانه ماعد نرجعوووووووش نهائيا وكل هذا خوفا من ان نضر السن الدائم الموجود داخل العظم...
يبتع في تكملة المنشور رقم ((3)) ... 



تكملة للمنشور رقم ((3))


بعد ماعرفنا ايش هو مصير السن اللبني الي يحصله وانه ينخلع والكلام موجه للاطباء مش لأولياء الامور فقد يخطئ اولياء الامور في تمييز السن اللبني من الدائم، وواجبهم التقاط اي سن يسقط من فم ابنائهم نتيجة لحادثة ويلتقطونه من الجزء الابيض الي هو تاج السن ويغسلونه لعشر ثواني تحت ماء جاري ومن ثم يقومون بحفظه في اي كوب فيه حليب او علبة حليب صغيرة ومباشرة الى اقرب مستشفى او عيادة طب اسنان مفتوحة للنظر في العلاج 



 ان كان سن دائم يمكن اعادته بشروط محددة وفرص النجاح كبيرة بدلا من خسارة مايعادل 1000 دولار ووقت والتعرض لعمليات زراعة الاسنان ... التوعية بهذا الامر واجبة والتقصير في الجوانب الصحية ورعاية الطفل اصبحت لا تطاق لكن لنا الله...


الان بنتكلم عن السن السن او القاطع الثاني والي لما عملنا الاشعة وجدناه بالكامل بداخل تجويف العظم؟؟ ماذا نفعل؟؟؟ زي الحالة مع اشعتها الي مكتوب عليها b الي بالصور تحت؟


تحديث رقم 1#


كما قال زميلنا العزيز هناك خيارين لا ثالث لهما... اما نترك السن ليرجع وينمو او يخرج من موضعه الحالي بشكل تلقائي، او ان احسسنا ان هناك احتمالية لكون السن ضاغط على برعم السن الدائم نقوم بخلعه.. متى هذا او ذلك.. بقولكم كيف 


اولا ابسط شي الاشعة الي مثل بالصورة قد ماينتبه الجميع لكون ان السن رغم انها مغروسة في الجيب الا انه ايضا بمقارنتها بأختها فالسن تبدوا قصيرة  ... عندما تظهر السن في الاشعة من هذا النوع قصيرة هذا يعني ان الجذر او ذروته بالتحديد قد اتجهت بعيدا بأتجاه عظم المواجه للشفايف يعني انها بعدت عن برعم السن الدائم في مثل هكذا حالات نترك السن ليعود وينمو من جديد وغالبا يخرج بكامله بعد مرور شهر تقريبا...


اما في حالة ان السن المنغرس بالعظم قد ظهر وكان جذره طويل جدا هذا يعني ان الجذر قد اتجه ناحية البرعم وربما ضغط عليه والافضل خلع السن ...



 طبعا ممكن ان نعمل اشعة اخرى occlusal ولكن كل شيء يعتمد على مدى تعاون الطفل وتوفر الامكانيات، وسرعة التعامل مع الوضع... في الحالة التي معنا السن المدفون في العظم هذا ممكن مقارنته بالسن في الناحية الاخرى لانه موجود بالكامل وزي ماقلنا الخلع ان ظهر الجذر طويلا اكثر من الجذر في الجانب الاخر او ننتظره ليعود للظهور مرة اخرى خلال شهر ولكن بعد مانتأكد ان السن ظهر بطول اقصر من اخيه وكمان ممكن في البعض ان نلاحظ ان هناك بروز في العظم المواجه للشفايف وهو ما يعطينا انطباع بان السن تحرك بعيدا عن برعم السن الدائم الذي خلفه... والصورة لنفس الحالة بعد شهر 
وفي صورتين لجمجمة وتوضيح لما ذكرته عن اثر ضغط السن من هذا النوع على السن الدائم واي دليل على ذلك يستوجب خلعه وبسرعة...



تحديث رقم 2#


قلنا انه لما فحصنا الزعموطة (البنت الصغيرة) لقينا ان الناب من نفس الجانب بارز اكثر من اللازم ولا يطابق شكله الناب في الجانب الاخر وفيه حركة واضحة وهناك دم في منطقة الجيب اللثوي للناب... هذا يعني ان السن حصله Extrusion luxation يعني خرج من مكانه وممسوك فقط بالانسجة الضامة للثة ... في مثل هكذا حالة وغالبا بهذا السن جذر الناب يكون مكتمل ويقترح خلعه لانه بهذا الوضع يعتبر وكانه قد خلع من مكانه بالكامل، فقط في حالة كان جذر السن وفي هذه الحالة الناب غير مكتمل يعني في سن ابكر شوي، وعندما يكون مقدار تحرك السن خارج التجويف الخاص به اقل من 3 مليمتر هنا معانا طريقتين

 - يا اما نقوم ونضغط بلطف وحرص شديد كما في الصورة ادناه وفيها شكل لصبع يضغط على سن ولكن بعد تطبيق التخدير الموضعي. 

 او ان ندع السن لكي يتأقلم مع محيطة وينتظم موقعه مع الوقت...


 لكن في الحالة التي لدينا هنالك حركة واضحة وكبيرة كما اشرنا ففي هذه الحالة الحل الوحيد هو خلع الناب ايضا ... كل هذا الخلع الذي حصل هو خوفا على براعم الاسنان الدائمة وتجنبا للاثار الجانبية لارجاع الاسنان فالجسم يتفاعل بصور مختلفة من شخص لاخر البعض يحدث التهاب ويتضرر السن الدائم والبعض يحدث وتلتصق السن بالعظم ويصبح بزوغ السن الدائم صعب والبعض يحدث وانه يتعامل بقوة اكثر من اللازم فيقوم بدون قصد منه بتغيير مسار بزوغ السن الدائم او حتى الضغط علي البرعم مما يؤثر في تكوين مينا السن وحدوث حفر وانبعاجات وحتى تشوهات في جذر السن الدائم المختبىء في العظم...


 طبعا في حالة انطباق شروط الحفاظ على السن لا يجب ان نؤجل عملية تحريك السن لموضعه لانها ستصبح بلا فائدة فالفراغ المتكون تحت السن سيمتلىء بالدم المتجلط وتبداء عملية تكون الياف سد الجروح ولن نكون قادرين على اعادة السن لموضعه ... يجب ان تتم العملية هذه بشروطها في وضعية يكون فيها الطفل مخدر موضعيا ومتعاون يعني مايتقفزش زي الصيد الباغة يكون هادىء وجالس ومخدر وفي وقتها نعيد بلطف السن لموضعه وغالبا مانعتمد على اثر الاحساس وكدة شكل اللثة بعد تنظيف الدم المتراكم حولين السن..

اذا في الحالة التي معنا اليوم كان الجزء الايمن قليل الحظ فقمنا بخلع القاطع المنطمر وكذا الناب الخارج من موضعه وطبعا تخلصنا من السن الذي سقط في مكان الحادث مسبقا...  مش دائما النهايات سعيدة لكن نحن من نجعلها سعيدة فبقليل من العلم انقدنا الاسنان الدائمة التي سيستمر بها الطفل الى ماشاء الله ... وكذلك بامكاننا لاحقا ان نضع بدائل ثابته او متحركة للطفلة  فنعيد لها ابتسامتها المشرقة 


طيب ... ماذا عن الجانب الايسر؟؟؟؟
= االقاطع الوسط
= القاطع الثاني
= الناب

تكملة المنشور رقم ((3))

الجزء الاخير..



بعد ماعرفنا ايش هي خطة علاج الجنب العلوي اليمين ننتقل للجزء العلوي اليسار ...


القاطع الوسط بارز للأمام عن القاطع الثاني بجانبه ويتحرك عند لمسه ذهابا وايابا بينما
الحالة هذه مع انه يصح ان نصنفها بــ lateral luxation، الا انها تعتبر شبه مركبة بين هذا التصنيف والــ Extrusion .. فالسن متقدم للامام وفيه حركة مايعني انه غير محصور بالموقع الدائم له او ان التجويف العظمي توسع نتيجة الحادث هذا ان استبعدنا ان عظم الفم الخاص بالاسنان لم يحدث فيه كسر ... الحالة هذه تشبه سابقاتها ولكن واضح ان مقدار الحركة كبير وكماااااان تاج السن متقدم للأمام هذا يعني ان الجذر هاجر بعيدا الى الخلف ... والحل الامثل في الحالات المعقدة مثل هذه او في حالة الــ Sever lateral luxation هو خلع السن...


 وفي الصور ادناه في حالة لاثنين قواطع وسطى علوية يظهر التاج وهو بموقع مختلف وداخلين الى الداخل والاشعة تظهر ان الجذور بعيدة ولكن مقدار تعارض العضة كبير ولن ينفع ترك الاسنان او اعادتها فالحل هو بخلع السنتين 


في حالات اخرى عندما يتحرك السن في اي اتجاه افقي، ويكون ثابت لا يتحرك هنا بالامكان عمل التالي:


1= ان كان مقدار التغيير بسيط ولم يحدث اي تعارض مع عضة الطفل يعني ان الطفل مايجي يقولك ابند لقفي السن هذا الي نتكلم عنه يدق بالسن الي تحت ...

 في هذه الحالة وغالبا لما يكون عند الاطفال open bite فالحل ان نترك السن دون ان نتدخل ليعيد ترتيب نفسه او يبقى كما هو.. 


2= في حال كان هناك تعارض بسيط مع عضة الطفل وممكن ازالتها بتنعيم السن المقابل غالبا لتفادي تعرض السن لضغط اكبر... والبعض يختار السن ذاته عملا بمقولة عصفور باليد ولا عشرة فوق الشجرة... هنا ننقص الزيادة ونترك السن كما هو.


3= في حال كان التعارض واضح هنا فقط ممكن ان نتدخل باعادة السن الي موضعه الطبيعي وذلك بالضغط على السن من الامام والخلف بشكل رقيق جدا واعادة لموضعه والاول ويترك السن ليكمل تعافيه دون تطبيق اي علاجات اخرى غير الاساسيات المتبعة لعلاج الحالات جميعا

" وهي الاكل الطري لمدة اسبوعين مع العناية الفائقة بصحة فم الطفل ومراجعة الطبيب بعد اسبوع واسبوعين وشهر وشهر ونصف ثم كل ست اشهر او على حسب مايراه الطبيب المعالج مناسب لكل حالة... "



القاطع الثاني زي ابن عمه الي بالجنب اليمين انغرسله لداخل مسكين بس هنا مقدار الضرر اقل وبعد الاشعة ان تأكد انه مافيش اي ضرر على السن الدائم ندعه لوحده ليعود الى موضعه الاصلي ... +


وتبقى لنا الناب الايسر والذي يهتز بشكل ضئيل جدا وهناك دم حولين الجيب اللثوي ولكن واضح انه في موضعه الطبيعي ولكن هناك جزء بسيط من رأس الناب قد انكسر وغالبا هو جزء من المينا او مينا وقليل من عاج السن... يصنف الضرر الذي اصابه بانه Subluxation يعني ان السن ان شاء الله باقي معانا ومابيحتاج لتدخل الطبيب فقط العناية بصحة الفم جيدا والاكل الطري لمدة اسبوع كحد اقصى وفي الحالة اعلاه نمدها الاسبوعين لوجود اكثر من سن مصاب ..

. 
وطبعا بمعاينة الكسر الظاهر في رأس تاج الناب يظهر وكانه مينا الاسنان فلن نتدخل حاليا بعمل اي شيء سوى ان احتجنا لتنعيف الحواف الحادة ان كنا نراها ستؤذي الطفلة او تأجيلها لمرحلة لاحقة الا اذا سببت اي ازعاج او مضايقة للطفلة


اعداد الدكتور محمد زكي خليفة